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新型冠狀病毒患者標(biāo)本采集技術(shù)專家共識

作者：小科    來源：未知    發(fā)布時(shí)間：2020-05-07 12:00    瀏覽量：

摘要
 
標(biāo)本采集在促進(jìn)臨床診斷新型冠狀病毒感染中發(fā)揮著重要的角色。為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)行為，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，提高送檢標(biāo)本的合格率和標(biāo)本質(zhì)量，筆者團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按專家共識制訂規(guī)范要求，完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評價(jià)及總結(jié)和兩輪專家函詢會，最終形成了《新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)專家共識》，并順利通過中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)委員會的審核。本共識提出了新冠肺炎患者標(biāo)本采集技術(shù)的適用范圍、術(shù)語和定義、縮略語、標(biāo)本采集基本要求、操作程序、及標(biāo)本采集期間意外事件的應(yīng)急處理，供臨床參考。
 
關(guān)鍵詞
 
冠狀病毒感染；新型冠狀病毒；標(biāo)本采集；專家共識
 
范圍
 
本共識給出了新冠肺炎患者標(biāo)本采集的基本要求、操作程序、意外事件預(yù)防及處理原則，不包含支氣管和肺泡灌洗液標(biāo)本的采集。本專家共識適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員。
 
術(shù)語和定義
 
下列術(shù)語和定義適用于本專家共識。
 
2.1 標(biāo)本采集(specimen collection)根據(jù)檢查項(xiàng)目需求，采集患者的血液、體液（如胸腔積液、腹水)、分泌物（如鼻咽部分泌物)、排泄物（如尿、糞)等標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，以輔助臨床制定評估、診療決策的操作技術(shù)。
 
2.2 微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本(clinical microbiological specimen)臨床病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)和真菌學(xué)檢驗(yàn)(包括涂片鏡檢、培養(yǎng)、抗原、抗體和分子生物學(xué)技術(shù)等)所用的標(biāo)本。
 
2.3 拭子樣本采集(swab sampling collection)用于采集含病原微生物標(biāo)本的拭子，由兩部分組成。
 
（1）涂抹棒：柄部常為塑料或鋁桿，柄部的一端是具有吸附作用的采樣頭，采樣頭材質(zhì)包括脫脂棉、合成聚醋纖維、聚眈膠纖維、人造絲和泡沫聚氨醋等。
 
（2)手柄：位于柄部的另一端，也可作為轉(zhuǎn)運(yùn)裝置（容器或管）的帽。
 
2.4 鼻咽拭子(nasopharyngeal swab)采集鼻部分泌物的拭子，采集后用于檢測細(xì)菌、病毒。
 
2.5 口咽拭子(oropharyngeal swab)采集咽部和扁桃體分泌物的拭子，采集后用于檢測細(xì)菌、病毒。
 
2.6 深咳痰液(deep cough sputum)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下患者由氣道遠(yuǎn)端咳出的分泌物，痰液。
 
2.7 支氣管分泌物(bronchial secretion)由腺體或局部杯狀細(xì)胞產(chǎn)生分泌物所組成，在正常情況下每天約10～100mL。
 
2.8 真空采血系統(tǒng)(vacuum blood collection system)運(yùn)用真空負(fù)壓原理，通過特定的連接裝置將人體靜脈血液轉(zhuǎn)移至標(biāo)本盛裝容器的器械組合。
 
縮略語
 
下列縮略語適用于本專家共識意見。
 
EDTA：乙二胺四乙酸
(ethylene diamine tetraacetic acid)
BSL：生物安全級別(biosafety level)
 
基本要求
 
4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并執(zhí)行新冠肺炎標(biāo)本采集與送檢流程。見圖1。
4.2所有標(biāo)本采集人員應(yīng)掌握標(biāo)本采集相應(yīng)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、生物安全防護(hù)等，并考核合格[1-2]。
 
4.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)本采集。
 
4.4應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定申請單，申請單提供的信息，可依據(jù)WS/T640-2018的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。
 
4.5應(yīng)對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇標(biāo)本采集的裝置、部位和方法。[5]
 
4.6標(biāo)本收集容器應(yīng)遵循WS/T 224-2018規(guī)范[6]。
 
4.7標(biāo)本采集過程中的感染控制應(yīng)遵循WS/T 511-2016規(guī)范[7]。
 
4.8標(biāo)本采集期間產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)按照WS/T 510-2016規(guī)范[8]進(jìn)行處置。
 
4.9標(biāo)本采集過程中應(yīng)觀察患者生命體征變化，及時(shí)識別并處理并發(fā)癥，必要時(shí)停止標(biāo)本采集。
 
操作程序
 
5.1操作前評估
 
5.1.1應(yīng)評估患者的年齡、意識、自理能力、配合程度等綜合因素［3]。
 
5.1.2采集呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)評估患者的口鼻腔黏膜有無出血、血氧飽和度、呼吸功能等。
 
5.1.3采集血液標(biāo)本，應(yīng)評估血管條件、穿刺部位[6-9]。
 
5.2標(biāo)本采集時(shí)機(jī)/適應(yīng)證
 
5.2.1上呼吸道標(biāo)本（鼻、口咽拭子）應(yīng)在發(fā)病1～7d內(nèi)采集，盡可能采集發(fā)病3d內(nèi)的鼻咽拭子標(biāo)本［1-4，10]。
 
5.2.2下呼吸道標(biāo)本 適用于有人工氣道患者，重癥患者優(yōu)先采集下呼吸道標(biāo)本［3，10]。
 
5.2.3核酸檢測的血液標(biāo)本應(yīng)采集發(fā)病后7d內(nèi)的空腹血，使用含有EDTA抗凝劑的真空采血管采集血標(biāo)本5mL[1]。
 
5.2.4抗體測定的血清標(biāo)本應(yīng)采集發(fā)病后7d內(nèi)和發(fā)病后第3～4周空腹血，使用無抗凝劑的真空采血管采集血液標(biāo)本5mL［1]。
 
5.2.5糞便采樣指征：糞便常規(guī)標(biāo)本檢查；患者出現(xiàn)腹腹瀉等消化道癥狀。
 
5.3采集流程
 
5.3.1應(yīng)根據(jù)標(biāo)本采集醫(yī)囑及環(huán)境情況，準(zhǔn)備采集用具（試劑盒或標(biāo)本收集容器）。
 
5.3.2應(yīng)核對患者信息、申請采集的項(xiàng)目、取樣標(biāo)識，標(biāo)本采集容器先貼好條形碼[3]。
 
5.3.3應(yīng)囑清醒的患者取舒適體位，解釋標(biāo)本采集的目的、方法及注意事項(xiàng)。
 
5.3.4鼻咽拭子采集
5.3.4.1患者頭部后仰（約70。），保持不動(dòng)［11]。
5.3.4.2用拭子棒估測耳根到鼻孔距離［1-4]。
5.3.4.3自鼻孔垂直面部方向插入，深入距離最少應(yīng)達(dá)耳垂部位到鼻尖長度的一半。遇到阻力后即到達(dá)后鼻咽，應(yīng)停留數(shù)秒吸取分泌物（一般要求15～30s），應(yīng)旋轉(zhuǎn)拭子3～5次［1-2，11]。
5.3.4.4宜輕輕旋轉(zhuǎn)取出拭子，拭子頭浸入裝有2mL裂解液的收集管或含RNA酶抑制劑的細(xì)胞保存液中［1]。
5.3.4.5頂端處折斷無菌拭子桿，尾部棄去，旋緊管蓋并用封口膜封閉［1，4]。
 
5.3.5口咽拭子采集
5.3.5.1囑患者先用生理鹽水或清水漱口［12]。
5.3.5.2將拭子放入無菌生理鹽水中濕潤。
5.3.5.3矚患者坐下，頭后傾，張大嘴，并發(fā)“啊”音［12]。
5.3.5.4用壓舌板固定舌頭，拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩、側(cè)壁等處［1，4]。
5.3.5.5應(yīng)先用拭子適度用力來回擦拭雙側(cè)咽扁桃體至少3次，然后再咽后壁至少3次，3～5次為宜［2，11]。
5.3.5.6取出拭子，避免觸及舌頭、懸垂體、口腔粘膜和唾液［1，4]。
5.3.5.7將拭子頭浸入含2～3mL病毒保存液中［2]。
5.3.5.8靠近頂端處折斷無菌拭子桿，尾部棄去，旋緊管蓋并用封口膜封閉［1，4]。
 
5.3.6深咳痰液標(biāo)本
5.3.6.1用無菌生理鹽水漱口。
5.3.6.2深呼吸數(shù)次后深咳。
5.3.6.3將咳出的痰液直接放入痰液收集杯。
 
5.3.7有人工氣道的患者，應(yīng)采用人工吸痰方式留取支氣管分泌物［10]。
 
5.3.8靜脈血標(biāo)本采集
5.3.8.1直接靜脈穿刺采血
（1）采血部位應(yīng)首選肘窩靜脈，優(yōu)先順序依次為正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈；應(yīng)避開有皮損、炎癥、結(jié)痂、疤痕的血管［6，9]。
（2）穿刺前應(yīng)皮膚消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)而外消毒2次，直徑為5cm［9]。
（3）外周靜脈輸液結(jié)束后3h，輸注脂肪乳劑等代謝緩慢且嚴(yán)重影響檢測結(jié)果的，宜在下次輸注前采血。緊急情況必須在輸液時(shí)采血時(shí)，宜在輸液的對側(cè)肢體或同側(cè)肢體輸液點(diǎn)的遠(yuǎn)端采血，并告知檢驗(yàn)人員［13]。
（4）應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方約6cm處系止血帶，扎止血帶時(shí)間宜小于1min［9]。
（5）右手持針與皮膚成20。左右穿刺。
（6）采血完畢，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)直至不出血。
 
5.3.8.2經(jīng)靜脈通路裝置采血
（1）應(yīng)使用最大的導(dǎo)管內(nèi)腔采血。
（2）輸液中的靜脈導(dǎo)管，采血前應(yīng)停止輸液，外周靜脈導(dǎo)管停止輸液3h［13]，中心導(dǎo)管停止輸液10min［9]。
（3）移除導(dǎo)管接頭，消毒導(dǎo)管接口。
（4）可使用棄血法或推拉法（適用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者）進(jìn)行標(biāo)本采集。經(jīng)靜脈通路裝置采集血液標(biāo)本步驟見表1。
 
（5）采集后，應(yīng)立即用20mL生理鹽水沖封管，并更換新的輸液接頭。
 
5.3.8.3動(dòng)脈血標(biāo)本的采集
（1）宜使用專用血?dú)忉?，如采用普通注射器抽血?biāo)本，應(yīng)先抽取0.1mL肝素溶液濕潤（用生理鹽水配成100U/mL）注射器內(nèi)壁后排盡［9]。
（2）宜首選撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等作為穿刺部位。
（3）消毒皮膚待干。
（4）應(yīng)持注射器（或血?dú)忉槪┰趦芍搁g垂直或與動(dòng)脈走向成40。左右刺入，有鮮紅血涌出0.5～1mL為宜［9]。
（5）應(yīng)加壓按穿刺點(diǎn)5～10min。
（6）另一手拔針后，迅速刺入橡膠塞內(nèi)（血?dú)忉樇磿r(shí)套上針冒）隔絕空氣。
（7）應(yīng)滾動(dòng)混勻至少5s，標(biāo)本放置時(shí)間應(yīng)＜1h。
 
5.3.9糞便采集
根據(jù)患者自理能力，宜選擇自然排便法或肛拭子法。
 
5.3.9.1自然排便法
患者在干燥清潔便盆（避免使用坐式或蹲式馬桶）內(nèi)自然排便后，挑取約3～5g（黃豆大?。┑谋銟?biāo)本放于含2mL生理鹽水（有條件可添加RNA酶抑制劑）的無菌便盒中。［1-2]
 
5.3.9.2肛拭子
用肥皂水將肛門周圍洗凈，用消毒棉拭子輕輕插入肛門3～5cm，再輕輕旋轉(zhuǎn)拔出，立即放入含有3～5mL病毒保存液的15mL外螺旋蓋采樣管中，棄去尾部，旋緊管蓋。本方法僅適用于排便困難的患者或嬰幼兒，不推薦使用拭子做常規(guī)標(biāo)本。
 
5.4廢棄物處理原則
 
5.4.1應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用個(gè)人防護(hù)裝備和設(shè)備處理危險(xiǎn)廢棄物［2]。
 
5.4.2含病原體的標(biāo)本與標(biāo)本接觸過的醫(yī)療廢物，應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)先進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后再用三層醫(yī)療垃圾袋盛裝，標(biāo)注“感染性廢物”[2，8，14-17]。
 
5.4.3離開污染區(qū)前，應(yīng)再次對封口包裝表面采用1000mg/L的含氯消毒液均勻噴灑或在其外面加套一層醫(yī)療廢物包裝袋[8，14-19]。
 
5.4.4垃圾袋和利器盒應(yīng)貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識及“新冠”標(biāo)簽[2，15-18]。
 
5.4.5醫(yī)療廢物應(yīng)放入專用轉(zhuǎn)運(yùn)箱密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)箱外應(yīng)粘貼紅色高感染性廢棄物標(biāo)識及“新冠”標(biāo)簽[15-18]。
 
5.4.6應(yīng)對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，特別注明“新型冠狀病毒感染的肺炎”或“新冠”[15-18]。
 
5.5采集過程中的觀察與監(jiān)測
 
5.5.1應(yīng)注意觀察患者的面色、呼吸、心率和血氧飽和度改變，若有異常反應(yīng)須及時(shí)處理。
 
5.5.2血液標(biāo)本采集時(shí)，應(yīng)告知患者穿刺出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。
 
5.6標(biāo)本保存與運(yùn)輸
 
5.6.1應(yīng)將密閉后的標(biāo)本裝入密封袋，每袋限一份標(biāo)本，依次裝入標(biāo)本盒、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，并保持標(biāo)本直立，避免劇烈搖晃[3，18，19]。
5.6.2特殊標(biāo)本宜加特殊標(biāo)識[3]。
5.6.3標(biāo)本袋、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱、轉(zhuǎn)運(yùn)人員資質(zhì)應(yīng)遵循WS/T 640-2018規(guī)范[3]。
5.6.4轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)培訓(xùn)合格[13]，標(biāo)本應(yīng)專人(至少2人)護(hù)送[18]。
5.6.5內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采集之后30min內(nèi)運(yùn)抵實(shí)驗(yàn)室，不宜超過2h[1-2，4]；外部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，宜定時(shí)定點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)交接[18]。
5.6.6涉及到病毒或核酸檢測的標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保存，保存時(shí)間不超過24h[2，18]。
5.6.7直腸拭子采集的標(biāo)本應(yīng)置于Cary-B1air運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。
 
標(biāo)本采集期間標(biāo)本溢灑的應(yīng)急處理
 
6.1標(biāo)本溢漏時(shí)，使用有效氯含量0.55%的消毒紙巾覆蓋吸收溢出物，從溢漏區(qū)外圍開始，逐步向中心區(qū)消毒，消毒時(shí)間為30min以上后按醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室廢棄物處理。
 
6.2標(biāo)本泄露產(chǎn)生氣溶膠噴濺時(shí)采取三級生物安全防護(hù)[2]。
 
6.3發(fā)生標(biāo)本泄露應(yīng)立即更換手套。
 
6.4應(yīng)保持空間密閉，避免不相關(guān)人員出入。

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